Tratamentos/Fertilização In Vitro- ICSI

Neste tipo de tratamento, os ovários são estimulados com hormônios com o objetivo de produzir vários óvulos simultaneamente. Estes óvulos serão então aspirados com o auxílio da ultrassonografia e fertilizados em laboratório (daí o termo “in vitro”) com os espermatozóides obtidos do parceiro ou doador. A fertilização pode ser realizada com a injeção do espermatozóide dentro do óvulo com uma fina agulha (ICSI: sigla em inglês para injeção intracitoplasmática de espermatozóide). Os óvulos fertilizados originarão embriões, que serão cultivados por 2 a 5 dias em incubadoras especiais e, então, transferidos para dentro do útero. Após 12 dias, temos condições de dosar a quantidade do hormônio da gravidez (beta-HCG) no sangue e saber se houve implantação embrionária, ou seja, se a mulher engravidou com o tratamento.

Assim como para os procedimentos de baixa complexidade, devemos estimular o crescimento dos folículos para a FIV. A principal diferença, no que diz respeito ao estímulo, é que, para a FIV, nosso objetivo é fazer com que o ovário produza vários óvulos ao mesmo tempo, que serão fertilizados no laboratório. Para isso, usamos doses maiores de medicações, estimulando o crescimento dos folículos ovarianos de uma forma mais intensa.

A seguir, uma breve descrição dos diferentes tipos de medicações utilizadas em ciclos de fertilização in vitro:

FSH-recombinante: é o FSH (hormônio que estimula o crescimento dos folículos) produzido por engenharia genética. Por não ser derivado de nenhum material biológico, é livre de qualquer tipo de contaminante e altamente eficaz.

Gonadotrofinas de mulher menopausada: são preparados a partir da urina de mulheres menopausadas (que contém altas concentrações de FSH e LH). Também estimulam os ovários de forma eficaz.

Agonistas do GnRH: bloqueiam a hipófise quando utilizados de forma prolongada e contínua, impedindo que o organismo da mulher libere os hormônios que estimulam a ovulação.

Antagonistas do GnRH: assim como os agonistas, também bloqueiam a função da hipófise, mas o fazem de forma imediata.

Progesterona: é usada após a aspiração dos óvulos com o objetivo de preparar o endométrio para a transferência dos embriões. É mantida após a transferência.

Estradiol transdérmico: é utilizado com o objetivo de evitar que ocorram flutuações bruscas dos níveis de estradiol após a aspiração dos óvulos.

Aspiração dos óvulos

A aspiração dos óvulos é um procedimento simples, mas que requer alguns cuidados. O primeiro, é que a paciente venha em jejum, pois será realizada uma sedação, ou seja, a paciente dormirá durante o procedimento. A sedação fica a cargo de um médico anestesista e consiste na aplicação de um soro que contém o anestésico. Enquanto a paciente dorme, é realizada a aspiração, guiada por ultrassonografia transvaginal.

O próprio aparelho de ultrassom que é usado para os controles durante o estímulo é utilizado, mas agora com uma guia para a introdução de uma agulha longa que vai até o interior dos folículos nos ovários. Esta agulha fica conectada a um tubo de ensaio e a um sistema de pressão negativa, que faz com que todo o líquido de cada folículo vá para dentro do tubo. Os tubos são então imediatamente encaminhados ao laboratório de embriologia, onde a equipe checa e verifica a presença dos óvulos. Enquanto é feita a aspiração, o marido faz a coleta de sêmen (por masturbação, da mesma forma que é realizada para um exame de espermograma).

Algumas horas mais tarde, será feita a injeção de um espermatozóide dentro de cada óvulo. No dia seguinte, será verificado o número de óvulos fertilizados.

Vale lembrar aqui que, quando não existem espermatozóides no sêmen ejaculado (como em casos de vasectomias, por exemplo), pode ser necessária a aspiração de espermatozóides diretamente dos testículos ou dos epidídimos (que é uma espécie de reservatório de espermatozóides ao lado dos testículos). Isto é realizado por meio de uma punção com uma agulha fina e, para estes casos, também costumamos recomendar que o homem venha em jejum, para que seja também submetido à sedação. No dia da aspiração dos óvulos, é importante que a mulher permaneça em repouso.

Pode haver grau variável de desconforto e inchaço na região pélvica, que melhora com o uso de medicação analgésica. Ao desconforto durante a micção também é possível. Sempre entramos em contato novamente com a paciente algumas horas após a aspiração para acompanharmos sua evolução.

No dia da aspiração, devem começar a ser usadas as medicações que vão preparar o endométrio para a transferência dos embriões. Utilizamos, basicamente, a progesterona (que pode ser por via oral ou vaginal) e os adesivos de estradiol. Além disso, costumamos prescrever um antibiótico para prevenir infecções e um anti-inflamatório hormonal chamado prednisona, que deverá ser utilizado somente por alguns dias.

Transferência de embriões

De 2 a 5 dias após a aspiração dos óvulos é realizada a transferência dos embriões para a cavidade uterina. O procedimento é tecnicamente simples e é realizado com a paciente em posição ginecológica, com espéculo vaginal (do mesmo tipo que se utiliza para o exame preventivo de Papanicolaou), sem necessidade de nenhum tipo de anestesia. É adequado apenas que ela esteja com a bexiga cheia, pois a passagem do cateter será guiada por ultrassonografia pélvica, ou seja, aquela realizada por via abdominal.

À ultrassonografia, conseguimos identificar o colo do útero e o endométrio, onde serão depositados os embriões. Sob visão direta do ultrassom, um cateter bem fino e oco é introduzido pelo colo do útero, subindo até o início da cavidade uterina propriamente dita. Quando este cateter guia está em posição, entramos em contato com o laboratório de embriologia, solicitando que seja trazido o cateter de transferência, que contém os embriões. Este segundo cateter é mais fino e é introduzido por dentro do primeiro, indo até a região do fundo da cavidade uterina. Conectado a uma pequena seringa, o conteúdo do cateter (meio de cultura, um pouco de ar e os embriões) é lentamente injetado.

Pela ultrasonografia, podemos então observar a entrada de pontos brancos, representando o local da injeção. A seguir, o cateter e vagarosamente retirado e novamente checado ao microscópio para a detecção do retorno eventual de um dos embriões (evento raro, mas que pode acontecer, exigindo então que o cateter seja novamente passado).

Terminado o procedimento de transferência, costumamos orientar que a paciente permaneça em repouso durante aproximadamente 15 minutos, podendo, a seguir, levantar e esvaziar a bexiga. Tal cuidado é apenas um excesso de zelo, pois já está provado que este repouso não influencia os resultados do tratamento em termos de gravidez. Da mesma forma, costuma-se recomendar repouso relativo nos 2 primeiros dias após a transferência, apenas para evitar atividades físicas em grande intensidade.

Após os 2 primeiros dias, a paciente deverá levar vida normal, inclusive com atividade sexual, se assim desejar. Onze dias após a transferência, será realizado o teste de gravidez: sempre a dosagem sangüínea quantitativa da fração beta da gonadotrofina coriônica, mas conhecida como beta-HCG.

O resultado

O resultado do teste de gravidez, por mais surpreendente que isso possa parecer, pode nos levar a 3 (e não somente 2) condutas possíveis.

Teste positivo: a paciente está grávida e deve comemorar. No entanto, tal comemoração ainda deve ser comedida, pois sabemos que cerca de 15% de todas as mulheres que engravidam no mundo (seja de forma natural ou com alguma técnica de reprodução assistida) acabam abortando no primeiro trimestre, ou seja, até as primeiras 12 semanas de gravidez. O que fazer, então, quando se obtém um tão desejado resultado positivo? Manter as medicações e agendar uma ultrassonografia obstétrica em cerca de 15 dias.

Este exame deverá mostrar quantos embriões se implantaram e se a gravidez está apresentando um desenvolvimento normal. Costumamos repetir avaliações ultrassonográfica a cada 10 ou 15 dias, acompanhando a gestação até as 12 semanas, quando, então, o casal recebe alta para acompanhamento pré-natal exclusivo com seu obstetra.

Teste de valor intermediário: embora não exista a situação “meio grávida”, há casos em que o valor do beta-HCG, embora positivo (maior que 5 mUI/ml), está abaixo do valor de segurança para o 12o dia, que é 30 mUI/ml. Isto pode significar que, embora tenha ocorrido implantação embrionária, o desenvolvimento da gravidez pode não estar normal. Nestes casos, podemos indicar uma ou mais repetições para acompanhar a curva de crescimento ou de descida do hormônio, até que seja possível realizar uma ultrassonografia que esclareça o diagnóstico.

Teste negativo: por mais difícil que seja receber um teste de gravidez negativo após o tratamento, todo casal precisa estar preparado para ele. Infelizmente, não existe ainda tecnologia que garanta o sucesso de um tratamento de reprodução assistida, por mais fantásticas e avançadas que seja a tecnologia. Com o teste negativo, a mulher deverá suspender todas as medicações e esperar menstruar, quando deverá ser novamente avaliada.