INVESTIGAÇÃO

• HORMÔNIOS

Para o estabelecimento de uma gestação, é fundamental que as funções de diversos hormônios estejam equilibradas no organismo. Para que a mulher ovule e consiga engravidar, deve haver uma correta interação entre hormônios produzidos pela hipófise (glândula localizada na base do cérebro), sob estímulo do hipotálamo (uma região do cérebro), e que atuarão sobre os ovários.

Os ovários, por sua vez, produzirão principalmente dois hormônios: estradiol e progesterona (hormônio que prepara o útero para a gravidez, sendo produzido quando a mulher ovula). Os principais hormônios da hipófise que participarão do estímulo ovariano são o FSH (hormônio folículo-estimulante) e o LH (hormônio luteinizante). A hipófise também produz outros hormônios importantes, como o TSH (que estimula a tireóide), a prolactina (importante para a amamentação) e o GH (hormônio do crescimento).

Quando existem disfunções da produção desses hormônios, o desequilíbrio resultante pode levar a um quadro de falta de ovulação, com consequente infertilidade. Assim, podemos avaliar como está o sistema reprodutivo da mulher (e também do homem, pois os hormônios são importantes para a produção de espermatozoides pelos testículos) realizando dosagens hormonais. Elas também serão úteis para indicar como está a função do ovário, pois sabemos que os hormônios da hipófise se alteram quando a função ovariana começa a declinar, com o aumento da idade da mulher, por exemplo.

• EXAMES DE IMAGEM

Muitas vezes, é preciso que tenhamos informações sobre aspectos anatômicos e funcionais do sistema reprodutor. Embora nem todos os exames de imagem sejam necessários durante a investigação de um casal infértil, vale a pena conhecer a existência deles, assim como suas principais indicações.

Ultrassonografia

Na mulher, pode ser realizada por via pélvica ou transvaginal. A ultrassonografia (USG) pélvica deve ser sempre realizada com a bexiga cheia, pois ela ajuda na melhor visualização das estruturas. Já a USG transvaginal é realizada com a bexiga vazia e fornece imagens mais detalhadas dos úteros, ovários e da pelve como um todo. É o exame mais realizado em tratamentos de infertilidade. Além de fornecer informações anatômicas importantes sobre o útero e ovários (tamanho do útero, presença de miomas, espessura e aspecto do endométrio, tamanho dos ovários), é muito útil no acompanhamento da função ovariana, seja num ciclo menstrual natural ou estimulado, para inseminação artificial ou fertilização in vitro (FIV), por exemplo. Na FIV, é com a USG como guia que os óvulos serão captados para posterior fertilização no laboratório. É também de grande ajuda no procedimento de transferência de embriões na FIV, permitindo a identificação precisa do local em que os mesmos estão sendo transferidos.

Histeroscopia

Algumas vezes, é importante que vejamos, com uma microcâmera, dentro da cavidade uterina. Isto em geral é realizado quando existe suspeita de miomas ou pólipos dentro da cavidade uterina, que podem dificultar a implantação de um embrião. A histeroscopia pode ser apenas diagnóstica (identificará alguma eventual alteração) ou terapêutica (permitindo a retirada de pólipos ou miomas, por exemplo).

Histerossalpingografia (HSG)

São várias radiografias da pelve feminina realizadas após a injeção de um contraste pelo colo uterino. Serve para que tenhamos uma boa noção do formato e dimensões da cavidade uterina e, principalmente, nos mostrará se as tubas uterinas (trompas) estão pérvias, permitindo que a mulher engravide naturalmente, por exemplo.

Histerossonografia

É um exame de ultrassonografia no qual injetamos líquido na cavidade uterina. Este exame ajuda no diagnóstico de pólipos e miomas que dificultem a implantação do embrião. Também mostra de forma eficaz as dimensões e contornos da cavidade uterina.

Ressonância magnética

É o exame que nos fornece mais detalhes anatômicos. É solicitado quando outros exames não foram suficientes para o diagnóstico ou quando precisamos de informações mais precisas sobre as alterações encontradas (como por exemplo: localização e limites de miomas volumosos e malformações uterinas).

Vídeo-laparoscopia

Em algumas condições, pode ser necessária uma visualização direta da cavidade abdominal. Sob anestesia, é introduzida uma pequena câmera pelo umbigo, que enviará imagens para um monitor de televisão. Este exame é importante para a avaliação das condições extrauterinas, como presença de aderências, endometriose, avaliação da permeabilidade tubárea.

• EXAMES IMUNOLÓGICOS

Aloimunidade

Sabe-se que metade da constituição genética do embrião é estranha ao organismo materno, pois se origina a partir do DNA do pai. Desta forma, acredita-se que deva existir um processo de reconhecimento do embrião pelo sistema imune materno, sem que isso resulte em sua destruição, como se fosse um agente estranho, como uma bactéria ou um órgão transplantado. O termo aloimunidade refere-se aos fenômenos que ocorrem nesta interação entre mãe e embrião. Muitas teorias já foram propostas para explicar o mecanismo pelo qual o organismo materno não rejeita o embrião. Entre estas teorias, está a produção de anticorpos bloqueadores que protegeriam o embrião, modulação da atividade de células de defesa do sistema imune, produção e equilíbrio de substâncias chamadas citocinas, etc. No entanto, o mecanismo exato envolvido ainda não foi esclarecido e o assunto ainda é muito polêmico na literatura médica especializada.

Existem exames para avaliar a eventual presença de anticorpos maternos que reagem contra linfócitos do sangue do marido e que poderiam se relacionar com maiores chances de sucesso da gravidez. O exame que detecta estes anticorpos é o cross-match. Embora não exista comprovação científica, alguns médicos prescrevem vacinas com os linfócitos do marido para estimular a produção de tais anticorpos. A modulação da atividade do sistema imune também pode ser realizada de outras formas, como a infusão pela veia de um soro contendo anticorpos – é o tratamento conhecido como infusão de imunoglobulina endovenosa. Também aqui, a literatura é controversa no que se refere à sua eficácia.

Autoimunidade

O sistema imune tem como principal objetivo o reconhecimento e destruição de agentes estranhos, que poderiam colocar em risco a integridade do organismo. Algumas vezes, no entanto, alguns componentes próprios do organismo podem ser reconhecidos, levando à produção de auto-anticorpos, que podem levar a quadros de inflamação e de aumento da tendência de formação de coágulos no sangue, o que pode levar a quadros de abortamentos de repetição e, possivelmente, de falhas da implantação do embrião em ciclos de fertilização in vitro. Na avaliação de possíveis causas autoimunes, os seguintes exames costumam ser solicitados:

Fator anti-núcleo (FAN)

São anticorpos que podem somente indicar a presença de alguma atividade autoimune que não causa nenhum problema fora da gravidez, mas que pode levar à inflamação na placenta em desenvolvimento e dificultar a evolução da gestação.

Células NK

As células NK (“natural killer”) participam da defesa do organismo, destruindo células infectadas por vírus ou com algum tipo de alteração que possa levar ao surgimento de um câncer. Existem muitas células NK no útero. Acredita-se que o equilíbrio de sua função é fundamental no processo de aceitação ou não da gravidez. Alguns estudos sugerem uma possível relação entre níveis aumentados de células NK (tanto no útero como circulando no sangue) e menor chance de aceitação da gravidez. Tratamentos imunológicos com o intuito de regular o número e função destas células são eventualmente prescritos, mas ainda existem dúvidas na literatura médica sobre a segurança e eficácia dos mesmos.

Anticorpos anti-tireóide

Acredita-se que anticorpos anti-tireóide não participam diretamente da evolução da gravidez, mas podem servir como marcadores de algum desequilíbrio do sistema imune, que pode comprometer o sucesso de uma gestação. Quando presentes, é importante que seja feita uma avaliação dos hormônios tireoidianos, pois tais anticorpos podem afetar a função desta glândula e alterar o metabolismo do organismo como um todo.

Anticorpos anti-fosfolípides

A presença de anticorpos anti-fosfolípides pode levar a uma tendência a formação de coágulos no interior dos vasos sanguíneos (trombos) e a fenômenos inflamatórios. A presença de trombos na placenta pode levar ao prejuízo das trocas materno-fetais, o que pode causar abortamentos ou insuficiência placentária.

• ESPERMOGRAMA

O espermograma tem como objetivo avaliar a qualidade do sêmen produzido pelo marido. Em laboratório, várias características são avaliadas, como número, motilidade e morfologia (forma) dos espermatozóides. Quando existem alterações significativas de uma ou mais destas características, pode haver dificuldade de o casal conseguir a gravidez sem a ajuda de algum tratamento de reprodução assistida.