• Obstrução tubária

Para que uma mulher consiga engravidar naturalmente, é preciso que o espermatozoide se encontre com o óvulo dentro da tuba uterina (trompa). Quando existe obstrução tubárea, tal encontro não ocorre e o resultado disso é a infertilidade. A obstrução tubárea pode decorrer de várias causas, como, por exemplo, aderências pélvicas secundárias a processos inflamatórios antigos na região pélvica (como infecções das trompas, apendicites, sangramentos pélvicos) e a presença de focos de endometriose (desenvolvimento de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina). Existe ainda a obstrução tubárea realizada de forma intencional pela cirurgia de laqueadura tubárea. Dependendo do tipo de obstrução e da idade da mulher, diferentes tratamentos podem ser indicados para tratar a infertilidade: cirurgia de desobstrução tubárea ou a fertilização in vitro, na qual a permeabilidade das tubas deixa de ser necessária, uma vez que a fecundação do óvulo ocorrerá no laboratório.

• Endometriose

Endométrio é o nome que recebe a camada de revestimento do útero, onde o embrião se implanta quando a mulher engravida e que descama quando ocorre a menstruação. Endometriose é o nome de uma condição na qual um tecido semelhante ao endométrio se desenvolve fora do útero, podendo acometer os ovários, intestinos e levar a aderências na pelve que podem comprometer a permeabilidade das tubas uterinas (trompas), resultando em infertilidade. Outros sintomas muito frequentes em mulheres com endometriose é dor intensa durante menstruação, dor constante na região pélvica e dor profunda nas relações sexuais. Quando tais sintomas estão presentes, é importante que seja realizada a investigação quanto à presença de endometriose.

• Ovários policísticos

A chamada síndrome dos ovários policísticos se refere a uma condição na qual a mulher apresenta um quadro crônico de falta de ovulação, juntamente com alterações hormonais e metabólicas. Mulheres com anovulação crônica, frequentemente apresentam outras queixas além da dificuldade para engravidar, tais como irregularidade menstrual, aumento de pelos pelo corpo e obesidade. À ultrassonografia, os ovários apresentam vários pequenos cistos, que têm relação com as alterações hormonais encontradas. É importante lembrar que nem todas as mulheres com ovários de aspecto policístico ao exame de ultrassom apresentam todas as outras alterações descritas e, na maioria das vezes, não necessitam de nenhum tratamento.

• Mioma e outros fatores uterinos

Miomas são tumores benignos do tecido muscular uterino que alteram a arquitetura do útero, podendo levar a obstrução das tubas uterinas, alterar a contratilidade do útero e ocupar espaço dentro da cavidade uterina, dificultando o estabelecimento ou o desenvolvimento da gestação. Mulheres com miomas podem, portanto, apresentar quadros de dificuldade para engravidar ou de abortamentos de repetição. É importante deixar claro, no entanto, que o mioma é uma condição muito comum e apenas leva a quadros de infertilidade na minoria dos casos. Mulheres com mioma, assim, devem ser muito bem avaliadas quanto ao tamanho e localização dos nódulos. Apenas na minoria dos casos os miomas serão responsáveis pela infertilidade e será necessário um tratamento específico para os mesmos. Outras condições anatômicas do útero podem também dificultar a gravidez. Existem úteros com septos para dentro da cavidade, que reduzem o espaço disponível para o desenvolvimento de uma gestação. Outros apresentam desenvolvimento incompleto, com cavidade muito pequena. Existem, ainda, os úteros “duplicados”, que podem eventualmente ser pequenos demais para permitir a gestação. Finalmente, existem alterações do endométrio que podem dificultar a implantação de um embrião, como os pólipos , que, dependendo do tamanho e localização, deverão ser ressecados.

• Causas imunológicas

O sistema imunológico atua no organismo como um mecanismo de defesa contra agentes estranhos, que podem ser microrganismos ou células não reconhecidas como “próprias”, que podem ser originárias de outros indivíduos (como é o caso de transplantes, por exemplo) ou do próprio indivíduo, mas com alterações significativas (como células tumorais). A gravidez é uma condição particular do ponto de vista imunológico, pois o embrião apresenta metade de suas características provenientes do pai, que é um organismo estranho do ponto de vista imunológico ao sistema imune materno. Desta forma, o funcionamento harmônico do sistema imune é fundamental para o desenvolvimento da gravidez, pois ele deverá reconhecer o embrião “não-próprio” e, ao mesmo tempo, aceitar e permitir seu desenvolvimento até o momento do nascimento. Algumas vezes, pequenas alterações da função imune, ainda que não leve a nenhum tipo de problema fora do período gestacional, podem fazer com que o sucesso da gravidez seja comprometido. Existem várias formas de avaliar o funcionamento do sistema imune nestes casos, com diferentes modalidades de tratamento.

• Idade da mulher

Um dos principais fatores determinantes do sucesso reprodutivo de um casal é a idade da mulher. Diferentemente do homem, que produz espermatozoides ao longo de toda a vida, a mulher já nasce com todos os seus óvulos, que envelhecerão juntamente com ela. A partir dos 35 anos de idade, a qualidade dos óvulos começa a declinar, sendo que as chances de uma gravidez bem sucedida após os 40 anos são menores. Não apenas é mais difícil para a mulher engravidar, como são maiores as taxas de abortamento em decorrência de alterações cromossômicas no embrião formado. É importante frisar que mesmo os tratamentos mais avançados de reprodução assistida não obtêm bons resultados para mulheres acima dos 40 anos, que, muitas vezes, somente conseguirão engravidar com o emprego de óvulos doados. Desta forma, é fundamental que, em casos de dificuldade para engravidar, seja realizada uma boa investigação do caso e indicado o tratamento adequado antes dos 40 anos de idade.

• Fator masculino

A infertilidade conjugal pode ser decorrente de alteração da qualidade do sêmen. Tais alterações podem consistir em redução da quantidade de espermatozoides produzidos e/ou da motilidade e/ou da morfologia (forma) dos mesmos. Em outros casos, pode haver ausência total de espermatozoides no sêmen ejaculado. Isto pode ocorrer em virtude de alguma obstrução dos canais que levam os espermatozoides até o sêmen que será ejaculado, como acontece, por exemplo, após a cirurgia de vasectomia ou após infecções genitais. Diferentemente, pode haver ausência ou produção muito reduzida de espermatozoides pelos testículos, resultando na ausência total de espermatozoides no sêmen (azoospermia). Os termos oligo, asteno e teratozoospermia são usados como referência à alteração do número, motilidade ou morfologia dos espermatozoides, respectivamente. Para todas estas situações (com exceção da ausência total de espermatozoides dentro dos testículos), o tratamento com os espermatozoides do marido é possível. Podemos obtê-los diretamente do sêmen ejaculado, dos testículos ou dos epidídimos (com por meio de aspiração com uma agulha fina) e utilizá-los para a fertilização in vitro, com excelentes chances de sucesso.