TRATAMENTOS

FALHA DE IMPLANTAÇÃO EMBRIONÁRIA

A implantação embrionária é um evento único e complexo no qual ocorre a interação entre o embrião e o endométrio (camada que reveste o útero internamente) em um período chamado janela de implantação. Neste curto período de tempo, de 3 a 5 dias que acontece aproximadamente entre o 19 e 23 dias do ciclo menstrual, o endométrio torna-se receptivo ao embrião e permite a sua implantação. Nesta fase, um grande número de processos morfológicos, celulares e moleculares acontecem para tornar o endométrio receptivo, e o desequilíbrio em qualquer uma destes momentos pode levar a falha da implantação embrionária ou perdas gestacionais.

A perda gestacional recorrente, também conhecida como abortamento de repetição, é definida pela ocorrência de três ou mais abortos espontâneos consecutivos com menos de 20 semanas de gestação. Já a falha de implantação, após ciclos de fertilização in vitro (FIV) é definida como a não obtenção de gravidez clínica após três transferências de embriões de boa qualidade em mulheres abaixo de 40 anos. Após duas transferências de embriões provenientes de óvulos doados ou avaliados geneticamente, já caracteriza a falha de implantação.

Os fatores de risco conhecidos para a falha de implantação e perdas gestacionais recorrentes estão ligados à idade da mulher, anomalias cromossômicas do embrião (aneuploidias), alterações uterinas estruturais, distúrbios endócrinos e imunológicos. Sabe-se que a aneuploidia embrionária é mais frequente em mulheres com idade avançada e é a principal causa de falha de implantação e perdas gestacionais recorrentes dentre todos os fatores citados. Entretanto, com o advento da análise genética pré-implantacional, é possível identificar aneuploidias embrionárias nos ciclos de fertilização in vitro, impedindo a utilização destes embriões. Por outro lado, mesmo quando transferidos embriões geneticamente normais em ciclos de FIV, a falha pode ocorrer em aproximadamente 30% dos casos, assim, uma vez caracterizada a falha de implantação ou perdas gestacionais recorrentes, outros fatores podem estar associados e devem ser investigados.

Dentre estes, a trombofilia se destaca como um fator importante na falha de implantação embrionária e aborto de repetição. A trombofilia é definida como a tendência à formação de trombos e consequentemente a oclusão dos vasos sanguíneos, devido a alterações nos processos de coagulação do sangue. Entre outras consequências, as trombofilias podem levar a complicações obstétricas, incluindo abortamentos. Entretanto, a falha de implantação embrionária em ciclos de FIV não uma relação clara estabelecida na literatura com as trombofilias. Diversas causas hereditárias ou adquiridas são responsáveis pelas trombofilias, sendo a Síndrome Antifosfolipíde (SAAF) a principal trombofilia comprovadamente associada a resultados adversos da gravidez, incluindo a perda gestacional recorrente. Outras trombofilias hereditárias, como a mutação do Fator V de Leiden, a mutação do gene da protrombina e as anomalias da proteína C, proteína S e antitrombina, também podem estar relacionadas a perdas gestacionais, contudo a elucidação destas situações necessita de maior comprovação científica. No caso de antecedentes pessoais e familiares de eventos tromboembólicos comprovados, esta observação precisa ser redobrada.

Outro fator controverso na falha de implantação e perdas gestacionais recorrentes é a alteração do sistema imunológico; entretanto, ainda faltam evidências para definir exatamente qual a função das células do sistema imune, como as células Natural – Killers (células NK) e de seus produtos no envolvimento com estes eventos. Ainda não há entendimento suficiente destes processos e da relação de causa e efeito entre alterações neste sistema e sucesso de gestação, com isso a investigação não encontra embasamento cientifico até este momento.

Uma vez que o desequilíbrio do sistema imunológico tem sido proposto como causa destas falhas de implantação ou perdas recorrentes, a imunoterapia tem sido considerada uma opção de tratamento com objetivo de melhorar a receptividade uterina, aumentar a implantação embrionária e evitar perdas gestacionais. Entretanto, nenhuma delas tem eficácia científica comprovada, entre elas estão o uso da imunoglobulina endovenosa, imunoterapia com linfócitos T e o intralipid, que supostamente teriam propriedades imunossupressoras e seriam capazes de regular moléculas inflamatórias e células NK, no entanto, os consensos vigentes das diversas entidades não corroboram a utilização desse tipo de terapia. Assim como outras terapias adjuvantes: GH (Hormônico de Crescimento), DHEA (desidroepiandrosterona), Coenzima Q10 e melatonina.

As sociedades nacionais e internacionais de Reprodução Assistida recomendam que a cada falha em se obter uma gestação, o caso deve ser avaliado individualmente para que orientações personalizadas para investigação diagnóstica complementar e utilização de tratamentos adjuvantes sejam implementados caso a caso.